Notícia Importante: Publicada portaria que padroniza diagnóstico e tratamento de câncer de ovário

23/05/2012 às 12h48

O Ministério da Saúde publicou, nesta terça-feira (22) no Diário Oficial da União, a Portaria nº 458, que padroniza o diagnóstico e o tratamento do câncer epitelial de ovário - doença que pode atingir mais de seis mil brasileiras este ano e causar quase três mil óbitos.

A estimativa mundial é de que ocorram 200 mil novos casos por ano. Com a padronização, pretende-se melhorar o atendimento às mulheres que têm a doença no País e também oferecer condições de avaliar os serviços prestados na rede pública, como a oferta de exames e tratamento adequado.

Atualmente, existem 270 centros oncológicos no Brasil que podem diagnosticar e tratar esse tipo de câncer, considerado o mais letal das neoplasias do aparelho reprodutor feminino.

Embora os procedimentos de diagnóstico e tratamento do câncer epitelial de ovário já sejam oferecidos no Sistema Único de Saúde (SUS), o ministério espera que a padronização melhore o atendimento às pacientes, estimule boas práticas nos serviços de saúde e permita, no futuro, a avaliação dos centros de oncologia que prestam serviço.

Recentemente, o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, destacou a importância do investimento em ações e tecnologia na área oncológica.

“A assistência aos pacientes de câncer é uma das prioridades do governo federal. Neste âmbito, são medidas essenciais a criação, ampliação e a qualificação de hospitais habilitados em oncologia, em consonância com os vazios assistenciais, das demandas regionais de assistência oncológica e as necessidades tecnológicas do SUS”, declarou, em abril, ao anunciar um investimento de R$ 500 milhões em radioterapia.

Fonte: Ministério da Saúde

Link para visualizar a portaria 458/12 http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/sas/113328-458.html

A recuperação pós-cirúrgica...

Em 28/05/2012 completou um mês desde a cirurgia! 

Pelo tamanho da incisão em meu abdômen, que se estende desde abaixo do seio até o início do púbis, imaginei que a recuperação fosse bem mais sofrível! Na primeira semana, até que foi mesmo, pois os pontos e o dreno incomodavam bastante!

Agora, a cicatriz mais parece um "ziper" (igual a imagem ao lado, que não é minha cicatriz) e costumo brincar que o ziper está enferrujado, pois ainda é difícil eu ficar ereta e quando tento me esticar sinto repuxar toda a cicatriz! Ainda não posso me abaixar, fazer esforços, ficar muito tempo sentada ou em pé, enfim, por mais 30 dias terei que me resguardar, o que é um pouco difícil para pessoas super ativas como eu!

Passei com o meu médico cirurgião, Dr. Carlos Fallopa, 20 dias após a cirurgia e ele já tinha em mãos a biópsia das 39 "peças" que foram retiradas de mim (útero, ovário esquerdo, trompas, colo do útero, apêndice, vesícula, parte do diafragma, do omento e do peritônio e vários linfonodos). Quando ele falou em "peças", não consegui esconder o riso e comentei: - Estou parecendo um carro velho que não tem peças de reposição!!! Até ele riu com a minha observação e me disse que sou mesmo uma figurinha....

Ele comentou que muitas das peças não tinham sinais de neoplasia, mas que em algumas delas ainda existiam sinais microscópicos da doença e é por esta razão que terei que efetuar mais 4 ciclos de quimioterapia, cujo primeiro já está marcado para 1º de junho.
Uma coisa que o médico me disse nesta consulta e que me marcou foi: - "Não quero que você se preocupe com a doença. Deixe que eu me preocupe com ela. Estamos combinados?"
Acredito que o caminho seja este mesmo, pois o que adiantaria eu me preocupar? Ajudaria em alguma coisa?

Estou me recuperando bem e, fora as limitações, sinto-me disposta e estou tentando me conter para não cometer nenhuma extravagância! 

A cirurgia citoredutora.

A cirurgia para uma segunda tentativa de citoredução (histerectomia total e tudo o mais com doença visível) estava marcada para o dia 28/04/12. Eu estava ansiosa, mas confiante em Deus e nos meus amigos da espiritualidade, que tudo daria certo desta vez.

Sou espírita Kardeccista e, antes da cirurgia do meu corpo físico, efetuei 3 cirurgias espirituais, as quais tratam do perispírito acometido pela doença. Eu já podia sentir os resultados benéficos que me proporcionavam.

Um dia antes da cirurgia física, enviei um e-mail a todos os meus amigos e familiares informando a data e o local onde seria realizada a cirurgia e todos eles efetuaram uma corrente de orações a meu favor. Tenho muita fé e acredito piamente no que dizem as escrituras sagradas. "(Mateus 17:20) . . . Se tiverdes fé do tamanho dum grão de mostarda, direis a este monte: ‘Transfere-te daqui para lá’, e ele se transferirá, e nada vos será impossível.. . .

Fui internada no dia 27/04/12, à tarde, para que fossem realizados os procedimentos pré-operatórios. À noite, o Dr. Carlos Faloppa passou em meu quarto para uma visita e perguntou-me se eu estava bem. Falou-me mais um pouco sobre a cirurgia e me deu um abraço reconfortante.

No dia seguinte, por volta das 7h00, fui levada para o centro cirúrgico e eu me sentia calma e em paz. Fiz uma oração e pedi ao Dr. Bezerra de Menezes e à sua equipe médica do espaço para que estivessem presentes na cirurgia, conduzindo às mãos do meu médico do plano físico, para que tudo desse certo. Começaram os preparativos para a cirurgia e ainda tive tempo de cumprimentar o Dr. Carlos e sua equipe antes de apagar devido à anestesia.

Horas depois, acordei na UTI me esperneando, pois sentia um grande incômodo na garganta e mal podia respirar. Eu estava entubada e tentava a todo custo tirar os tubos de minha boca e nariz. Eram três enfermeiras tentando me segurar e acabaram por me amarrar na cama. Como eu continuava agitada, retiraram o tubo de minha garganta e eu fui ficando mais calma. Ainda estava sob os efeitos da anestesia e da morfina, mas pude perceber que era noite e que  meu marido e minha irmã estavam no quarto. Embora o que via e ouvia naquele momento não eram nítidos, perguntei a eles sobre a cirurgia e me disseram que a mesma tinha durado quase 8 horas e que o médico havia informado que tinha sido um sucesso, pois ele tinha conseguido uma citorredução ótima. Naquela noite, apesar de estar toda conectada a aparelhos, pude dormir tranquilamente e feliz.

Fiquei internada 5 dias na UTI, não por causa da cirurgia em sí, mas devido a uma reação alérgica que tive à morfina, que me deixou inchada feito um balão. Fui para o quarto, onde fiquei por mais 3 dias.

Tive alta no dia 06/05/12 e fui para casa. Como eu tinha ficado por mais de 6 dias somente à base de soro, o meu organismo ainda não estava adaptado a uma dieta sólida e, em uma tentativa de comer para recuperar o peso perdido, acabei passando mal e voltando para o hospital no dia 08/04/12, pela manhã, onde fiquei novamente internada devido a um problema de íleo adinâmico, comum de acontecer após cirurgias de grande porte. Mais uma vez, fiquei à base de soro, sem poder comer nada por 4 dias. No dia 12/04/12 o meu médico retirou os pontos de minha cirurgia (muitos pontos por sinal), bem como o dreno. Fui liberada do soro e tive alta no dia seguinte.

Durante o tempo em que estive internada no A C Camargo, fui constantemente monitorada por médicos e enfermeiros. Todos os dias, o Dr. Carlos Faloppa e membros de sua equipe me visitavam e acompanhavam de perto a minha recuperação, que segundo eles caminhava bem! Recebi tanto cuidado e carinho dos médicos e enfermeiros que acabei me comovendo de ver tanta dedicação. Os meus dias de internação foram também dias de aprendizado, pois descobri o real sentido do amor ao próximo, da humildade, da dedicação e do desprendimento!

Tudo tinha dado certo desta vez, graças a Deus!

O tratamento quimioterápico e a dieta anticâncer...

Confesso que fiquei muito frustrada com o resultado da primeira tentativa de citorredução.  A frase: "Cirurgia abortada em razão do grande acometimento do abdômen" não saia da minha cabeça. Eu chorava o tempo todo, mas as palavras do Dr. Carlos Faloppa, "confie em mim, confie em mim, de coração acredite que tudo dará certo" foram mais fortes que o meu desânimo e de fato passei a crer no que ele disse. Prometi a mim mesma que eu me empenharia ao máximo e que o resultado iria surpreender a todos.

Iniciei a quimioterapia em fevereiro de 2012, uma combinação de carboplatina e taxol, e associada a mesma, iniciei uma dieta anticâncer. Para potencializar o efeito da quimioterapia, inclui em minha dieta muitas frutas, principalmente as vermelhas, verduras, carne de frango e de peixe, damasco seco, amêndoas, leite de soja, pão e arroz integral, azeite e adoçante stevia.  Exclui de minha dieta leite e derivados, carne vermelha, frios, enlatados, açúcar e carboidratos.

Também iniciei um ritual de meditação, onde todas as noites eu conversava com o meu corpo e reivindicava a minha saúde perfeita novamente, solicitando que todas as células do meu corpo trabalhassem contra esta doença. Também fortaleci a minha fé e diariamente agradecia à Deus por tudo, inclusive pela doença...

Felizmente, não tive tantas reações com a quimioterapia: não senti enjoo, não perdi o apetite ou o paladar. Os únicos sintomas que tive foram fortes dores no abdômen e nos ossos, os quais surgiam exatamente 3 dias após cada ciclo. Os meus cabelos também começaram a cair após 3 semanas. 
Como saiam tufos de cabelo, decidi eu mesma passar a maquininha e acabar de vez com aquele tormento. No início, tentei usar lenços na cabeça, mas não me adaptei. Encontrei na internet um site de perucas nos EUA e decidi comprar uma curtinha, com reflexos. Demorou uma semana para chegar e ficou perfeita, em razão de ser leve e bem natural. 

Após a segunda quimio, as veias de minhas mãos também estavam literalmente sumindo e tive que colocar um catéter para receber as quimios. Foi uma cirurgia simples, com 45 minutos de duração e leve sedação. Fui internada pela manhã e no final da tarde já tive alta.

A cada quimioterapia a minha médica oncologista solicitava o exame de marcador tumoral CA 125 e os resultados eram surpreendentes. Quando fui diagnosticada o marcador tumoral estava em 590, após a primeira quimio caiu para 160, após a segunda caiu para 60, após a terceira ficou em 35 e após a quarta  ficou em 18,8. O meu abdômen, que no início estava estufado e inchado, começou a ficar bem molinho. Fiz uma nova tomografia e os resultados também foram muito bons e minha médica oncologista pediu-me para marcar nova consulta com o médico cirurgião. Marquei consulta com o Dr. Carlos Faloppa para o início de abril e, após ele me examinar e verificar os meus exames, decidiu marcar nova cirurgia para o dia 28/04/12. Ele ficou super animado com os resultados dos exames e disse que aquele era o momento certo para a cirurgia!

Fiquei extremamente feliz, pois eu imaginava que teria que fazer 6 ciclos de quimioterapia para poder efetuar a cirurgia e não pude crer que com 4 ciclos eu já poderia operar! O médico também ficou surpreso de como o meu organismo tinha reagido bem à quimioterapia! Saí do consultório em estado de euforia, agradecendo a Deus por Ele  estar operando um milagre em minha vida!

Sintomas iniciais, diagnóstico e primeira tentativa de citorredução...

Era final de novembro de 2011. O trabalho me consumia e eu ainda não tinha feito as compras de Natal. Sentia-me cansada com toda aquela agitação e torcia para que as festas de final de ano passassem bem depressa para que as minhas sonhadas férias de janeiro pudessem finalmente chegar.

No dia 26 de novembro, uma sexta-feira, trabalhei normalmente até o final do dia, mas desde após o almoço eu começava a sentir um desconforto abdominal, como se alguma coisa que tivesse comido não caísse bem. No final do dia,  uma sensação de estufamento começou a tomar conta de mim. Senti as roupas ficarem apertadas, comecei a ficar enjoada. Saí do trabalho e fui direto para casa. À noite, o mal estar piorou e passei o sábado e domingo com uma sensação de morte! Eu me auto medicava, mas nada adiantava. Era como se o meu corpo todo tivesse entrado em pane. Nada funcionava e atribuí todo aquele mal estar a uma possível semi-oclusão intestinal. Na segunda-feira, quando o mal estar já estava insuportável, decidi ir ao Pronto Socorro do Hospital Cristóvão da Gama, em Santo André. Por volta das 14h00 horas passei com o médico do PS que me solicitou um RX e um exame de sangue. Após analisarem os exames, que não eram conclusivos, decidiram me internar, pois havia uma suspeita de ascite (presença de líquido no abdômen)!

Eu, que nunca tinha ficado internada em toda a minha vida! Ficar internada? Aquela notícia me pegou de surpresa! Dois médicos do departamento de gastrologia começaram a acompanhar o meu caso. A primeira providência foi uma lavagem intestinal, após a lavagem, iniciou-se uma série de exames de sangue e urina, ultrassonografia, tomografia, endoscopia, colonoscopia, etc, etc. Eu já estava há cinco dias no hospital e estavam me virando do avesso. Foram realizados exames de marcadores tumorais e o CA 125 revelou-se muito alto. Ascite, associada a marcador tumoral elevado não é um bom sinal. Sentia a agitação dos médicos, mas ninguém me falava nada.  O médico decidiu-se por uma videolaparoscopia, a qual foi realizada no sexto dia de internação. Após o procedimento, o médico informou que tinha sido retirado o meu ovário esquerdo e mais algumas "bolinhas" para biópsia, bem como todo o líquido que estava presente em meu abdômen. Tive alta no dia seguinte, em 07/12/2011.
No dia 13/12/11, retornei ao hospital para retirada dos pontos e a enfermeira me disse que o médico queria muito falar comigo! Como ela também não conseguia esconder a agitação, comecei a ficar nervosa e, a partir daquele instante, pude ter certeza que alguma coisa muito errada estava acontecendo! Entrei no consultório do médico e ele, sem rodeios, me disse que o resultado da biópsia tinha saído e que se tratava de um câncer de ovário já em estágio bastante avançado, e que o meu abdómen estava tomado de "pintinhas brancas".  Ele rascunhou um encaminhamento para um médico ginecologista/ oncologista do próprio hospital e encerrou a conversa dizendo que esperava ainda me ver bem!

Pensei que eu fosse perder o chão com a notícia, mas uma força inexplicável tomou conta de mim! Marquei a consulta com o médico indicado para o dia 15/12/11. É claro que consultei o Dr. Google antes da consulta e já fui para a mesma munida de informações e possíveis perguntas que eu faria para o médico.
No dia da consulta, o médico me fez algumas perguntas, falou-me sobre a doença e disse que seria necessária uma cirurgia radical, com um corte vertical em meu abdomen desde abaixo do seio até o início do pubis, onde seriam retirados todo o meu aparelho reprodutor, parte do intestino e tudo o mais que tivesse doença visível. Ele me solicitou alguns exames pré-operatórios e disse que a cirurgia poderia ser realizada no começo de janeiro! Gostei do médico, mas não me senti totalmente segura!

Tudo estava acontecendo muito rápido e eu não conseguia digerir aquilo! Eu que sempre tinha realizado todos os exames de rotina anualmente, eu que não sentia nada. De onde é que tinha surgido aquele câncer? Como é que uma doença pode surgir, sendo totalmente assintomática? Onde é que eu tinha errado? Todos estes questionamentos atolavam a minha mente!
Alguma coisa estava me deixando inquieta e sem mais nem menos comecei a pesquisar na Internet hospitais especializados no tratamento do câncer. Minha vida estava em risco e eu gostaria que alguém, especialista em câncer, pudesse me operar! Foi quando encontrei o Hospital A C Camargo! Imediatamente liguei para lá e consegui uma consulta com um médico ginecologista/oncologista, Dr. Carlos Faloppa, para o dia 19/12/11. Durante a consulta, ele me examinou, verificou os meus exames, conversou comigo sobre a doença, sobre a necessidade de uma cirurgia de citorredução, sobre como seria a cirurgia e propôs já marcá-la para o dia 07 de janeiro de 2012.

A partir daí, decidi mesmo continuar o meu tratamento no AC Camargo!

O Natal e o Ano Novo passaram e o dia da cirurgia chegou rápido. Seria uma cirurgia longa, com aproximadamente 12 horas de duração! Fui internada no dia 06 de janeiro e no dia 07 de janeiro, pela manhã, fui levada para o centro cirúrgico.

Lembro-me que acordei no centro cirúrgico e que, mesmo ainda dopada, percebi que ainda era dia! Mas como ainda era de dia se a cirurgia duraria 12 horas? Consegui balbuciar algumas palavras para a enfermeira: Que horas são? E ela me respondeu que eram 10h45! Naquele instante percebi que tudo tinha dado errado!

Voltei para o quarto, onde meu marido e minha irmã me aguardavam. Eles, percebendo a minha aflição, disseram-me que o médico decidira abortar a cirurgia em razão do grande acometimento do meu abdômen pelo câncer e que, naquele momento,  não seria possível a cirurgia!

Cresci ouvindo estórias sobre câncer e em muitas delas eu ouvia: - Abriram e fecharam o coitado, não deu para fazer nada! Foi assim que eu me senti, sentenciada a morte!

A minha irmã me disse que o médico tinha deixado um número de celular para que o meu marido entrasse em contado com ele. Pedi para a minha irmã o número e liguei eu mesma para o médico. Ele atendeu surpreso de eu estar ligando para ele apenas  algumas horas após a cirurgia, e eu lhe disse que gostaria de saber exatamente o que estava acontecendo comigo! Ele me explicou algumas coisas por telefone e naquele mesmo dia ele passou no meu quarto para visitar-me. Foi quando ele me disse que, no momento, o câncer era inoperável e que seria necessário o tratamento quimioterápico para reduzi-lo até o ponto de torná-lo operável. Ele me informou que geralmente, nesses casos, era comum o câncer reduzir em até 80% e pediu-me para confiar nele. Embora a minha frustração fosse evidente, as palavras dele confie em mim , confie em mim, começaram a ecoar em minha cabeça! Afinal de contas, eu tinha outra escolha????
Nessa cirurgia o Dr. Carlos retirou o meu ovário direito, algumas amostras do peritônio e da tuba uterina e a biopsia revelou um adenocarcinoma seroso papilífero de ovário, estágio III C. Pelos menos agora sabíamos com o que exatamente estávamos lidando e a cirurgia valeu para descobrir a histologia e o estadiamento do câncer!

Câncer de Ovário: Um mal silencioso....

Sobre o Câncer de ovário

Os ovários são as glândulas de produção dos hormônios femininos. As mulheres têm dois ovários, um de cada lado da pelve, ligados ao útero pelas trompas. Sua função é produzir o estrogênio e a progesterona que regem, entre outras coisas, o ciclo menstrual da mulher, e produzir e armazenar os óvulos. Os óvulos são liberados dos ovários a cada ciclo menstrual normal e se encaminham para o útero pelas trompas. O óvulo, fertilizado pelo espermatozóide, se fixa na parede interna do útero e se desenvolve num bebê.

Os ovários são feitos de diferentes tipos de células e todas podem sofrer um processo de malignização transformando-se num tumor, benigno ou maligno. Dos tumores malignos dos ovários, o mais comum é o adenocarcinoma de ovário. As neoplasias de ovário devem crescer muito até produzirem sintomas para a paciente, o que faz com que a maioria desses tumores seja diagnosticada quando já estão num estágio avançado. Esse é um dos motivos porque esse tumor está relacionado com uma baixa sobrevida.

O câncer de ovário pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas acomete principalmente as mulheres acima de 40 anos de idade. É a quarta causa de morte por câncer em mulheres, sendo o mais letal dos tumores ginecológicos. Isso deve-se ao fato de que na maioria dos casos o diagnóstico é tardio, já que são tumores de crescimento insidioso com sintomas também tardios. O quadro clínico é inespecífico, apresentando-se com dor abdominal difusa, constipação, aumento de volume abdominal e dispepsia.

O exame clínico geralmente falha no diagnóstico de tumores pequenos. As ecografias pélvicas transabdominal e transvaginal permitem o diagnóstico e avaliação desses tumores. Algumas vezes é necessária a realização de tomografia computadorizada para avaliação mais detalhada do comprometimento de outros órgãos.

O diagnóstico definitivo é por cirurgia, sendo esse também o tratamento: avaliação da cavidade abdominal e retirada de todo tumor visível passível de ressecção cirúrgica. A extensão da cirurgia depende fundamentalmente do tipo de tumor, da extensão da doença, da idade da paciente e da intenção de preservar sua fertilidade. A maioria dos casos necessita de complementação terapêutica com quimioterapia. A radioterapia e a hormonioterapia também podem complementar o tratamento.

Sintomas

O câncer de ovário não tem sintomas exclusivos e, além disso, pode até não se manifestar muito evidentemente nos estágios iniciais. Entretanto, há alguns sinais que, ainda que não sejam causados diretamente pelo tumor, podem ser levados em consideração como alertas para que a mulher procure um médico:

- sensação de pressão, inchaço ou distensão do abdome;

- dor ou desconforto nas regiões pélvica e lombar;

- indigestão permanente;

- mudança no hábito intestinal;

- perda de apetite e de peso;

- necessidade frequente de urinar;

- sangramento vaginal.

Detecção Precoce para o Câncer de Ovário

O que é detecção precoce ou screening de um tipo de câncer?

Detecção precoce ou screening para um tipo de câncer é o processo de procurar um determinado tipo de câncer na sua fase inicial, antes mesmo que ele cause algum tipo de sintoma. Em alguns tipos de câncer, o médico pode avaliar qual grupo de pessoas correm mais risco de desenvolver um tipo específico de câncer por causa de sua história familiar, por causa das doenças que já teve ou por causa dos hábitos que tem, como fumar, consumir bebidas de álcool ou comer dieta rica em gorduras.

A isso se chama fatores de risco e as pessoas que têm esses fatores pertencem a um grupo de risco. Para essas pessoas, o médico pode indicar um determinado teste ou exame para detecção precoce daquele câncer e com que freqüência esse teste ou exame deve ser feito. Para a maioria dos cânceres, quanto mais cedo (quanto mais precoce) se diagnostica o câncer, mais chance essa doença tem de ser combatida.

Qual é o teste que diagnostica precocemente o câncer de ovário? O exame dos ovários faz parte do exame ginecológico e pode ser feito através da palpação no exame pélvico, no exame ultra-sonográfico ou ainda através de alguns exames especiais como exames de sangue.

Como o médico faz esse exame?

O exame pélvico é realizado por médico ou técnico treinado. Nesse exame é feita uma palpação do colo uterino, do útero, das trompas e dos ovários. Como vários fatores podem determinar a qualidade da palpação do ovário, como experiência do examinador, tamanho do ovário, quantidade de gordura no abdômen, esse exame detecta apenas tumores já numa fase mais avançada. Por isso ele não é adequado para ser usado isoladamente como exame para detecção precoce. O exame de papanicolau é feito para avaliar o colo do útero. Porém algumas vezes ele pode diagnosticar alterações no ovário já que células malignas dos ovários podem se exteriorizar pelo colo uterino. Esse exame é feito por um médico ou um técnico treinado para isso num consultório ou ambulatório.

Durante um exame vaginal, antes do exame de toque, um aparelho chamado espéculo vaginal é introduzido na vagina para que o colo uterino seja facilmente visualizado. Com uma espátula e/ou uma escova especial, o médico coleta algumas células do colo uterino e da vagina e as coloca numa lâmina de vidro. Essa lâmina com as células é examinada em um microscópio para que sejam identificadas anormalidades que sugiram que um câncer possa se desenvolver ou que já esteja presente.

A ultra-sonografia ou ecografia transvaginal é um exame em que um transdutor (aparelho que emite uma onda sonora e o seu eco é captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor) é introduzido na vagina da paciente assim como um espéculo, e o útero, as trompas e os ovários são visualizados para se detectar alterações.

Esse exame pode ser usado para diagnosticar alterações na forma, tamanho e conteúdo dos ovários. Apesar de esse exame poder detectar pequenas alterações nos órgãos pélvicos, nenhum estudo demonstrou que fazer esse exame em intervalos regulares diminui a mortalidade por esse tipo de câncer, o que impossibilita o seu uso como teste de detecção precoce para esse tipo de tumor, pelo menos isoladamente e enquanto novas tecnologias não são desenvolvidas para aumentar a sua precisão.

Os marcadores tumorais (dosados no sangue) são úteis na detecção precoce do câncer, juntamente com a ecografia e, principalmente, no seguimento das pacientes já tratadas. O exame de sangue relacionado com o tumor de ovário é o CA 125. Esse exame se faz através de coleta de sangue num laboratório, onde é medida a sua concentração. Esse exame pode estar alterado ou não, no câncer de ovário e, apesar de estar relacionado principalmente com esse tipo de câncer, também pode se elevar em outras condições clínicas.

Alguns estudos estão avaliando se a combinação do exame de palpação da pelve mais a ultra-sonografia mais o exame de CA 125 juntos, pode ser utilizado efetivamente para detecção precoce desse tipo de tumor que, quando detectado na sua fase inicial, diminui muito a mortalidade relacionada à sua disseminação e ao tratamento para o seu controle. Os resultados desses estudos ainda não estão disponíveis para que se confirme ou descarte essa estratégia como sendo efetiva na diminuição da mortalidade.

Quais os fatores de risco mais comuns associados ao câncer de ovário?

	História Ginecológica: Mulheres que nunca engravidaram têm mais chance de ter esse tipo de câncer. E quanto mais vezes uma mulher engravida, menor é o seu risco de desenvolver um câncer de ovário. Amamentar confere uma proteção contra esse tipo de câncer. Mulheres que fizeram ligadura de trompa ou histerectomia (retirada cirúrgica do útero) sem ter tido os seus ovários retirados também tem menos chance de ter esse tipo de tumor. O uso de anticoncepcional oral (pílula para não engravidar) protege contra esse tipo de tumor.
	História Familiar: Mulheres cuja mãe, irmã ou filha tiveram câncer de ovário, têm mais chance de ter esse tipo de neoplasia do que a média da população
	Uso de Medicações: Algumas mulheres que utilizam medicações para infertilidade, têm um risco aumentado para ter esse tipo de câncer.

O câncer de ovário é um tipo relativamente pouco comum de câncer entre as mulheres e estudos estão sendo feitos para que uma detecção mais precoce possa ser feita, diminuindo assim a mortalidade relacionada a ele. 

O que é prevenção de um tipo de câncer?

Prevenir o aparecimento de um tipo de câncer é diminuir as chances que uma pessoa desenvolva essa doença através de ações que a afastem de fatores que propiciem o desarranjo celular que acontece nos estágios bem iniciais, quando apenas algumas poucas células estão sofrendo as agressões que podem transformá-las em malignas. São os chamados fatores de risco.

Além disso, outra forma de prevenir o aparecimento de câncer é promover ações sabidamente benéficas à saúde como um todo e que por motivos muitas vezes desconhecidos estão menos associadas ao aparecimento deste tumores. Nem todos os cânceres têm esses fatores de risco e de proteção identificados e, entre os já reconhecidamente envolvidos, nem todos podem ser facilmente modificáveis, como herança genética (história familiar), por exemplo.

Como se faz a prevenção do câncer de ovário?

O câncer de ovário, como a maioria dos tipos de câncer, tem fatores de risco identificáveis. Alguns desses fatores de risco são modificáveis, ou seja, pode-se alterar a exposição que cada pessoa tem a esse determinado fator, diminuindo a sua chance de desenvolver esse tipo de câncer. Há também os fatores de proteção. Ou seja, fatores que, se a pessoa está exposta, a sua chance de desenvolver este tipo de câncer diminui. Entre esses fatores de proteção também há os que se pode modificar, se expondo mais a eles.

Os fatores de risco e proteção para câncer de ovário mais conhecidos e que podem ser modificados são:
 

	Dieta Mulheres que ingerem alimentos ricos em gordura animal (carne, manteiga, leite integral, queijos, natas, banha, creme de leite, lingüiça, salame, presunto, frituras, pele de frango, carne gorda), têm mais chance de desenvolver esse tipo de câncer. Mulheres obesas têm mais chance de desenvolver câncer de ovário. Manter-se dentro da faixa de peso ideal (veja cálculo de IMC nesse site), principalmente após a menopausa, comer dieta pobre em gordura e rica em alimentos de origem vegetal e ingerir bebidas alcoólicas com moderação diminui as possibilidades de desenvolver esse tipo de câncer.
	História ginecológica Mulheres que tiveram pelo menos um filho e que amamentaram os seus filhos, que fizeram ligadura das trompas e que fizeram histerectomia (cirurgia que retira parte do útero ou todo ele) sem ooforectomia (cirurgia que retira os ovários) tem menor chance de desenvolver esse tipo de tumor. Fazer histerectomia e/ou ooforectomia para prevenir o aparecimento de câncer de ovário só se justifica naquelas mulheres de famílias que sabidamente tem síndromes de câncer de ovário hereditário.
	História familiar Existem várias doenças que estão associadas a esse tipo de tumor. As mulheres das famílias que têm a anormalidade genética conhecida como Câncer Coloretal Hereditário Não Poliposo têm esse risco aumentado. Essas mulheres devem fazer exames ginecológicos e ecografias que controlam as alterações precoces no útero com freqüência.
	Terapia hormonal Mulheres que fazem uso de terapia de reposição hormonal para diminuir os sintomas da menopausa têm risco aumentado para desenvolver esse tipo de tumor. Por isso, mulheres que fazem uso dessa medicação devem fazer com freqüência. exames ginecológicos e ecografias (é um exame em que um transdutor - aparelho que emite uma onda sonora e o seu eco é captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor - é introduzido na vagina da paciente assim como um espéculo e o útero, as trompas e os ovários são visualizados) que controlam as alterações precoces nos ovários. O intervalo entre um exame e o outro depende do resultado do exame anterior e da presença de outros fatores de risco. Fale com o seu médico sobre qual o intervalo necessário para se fazer esse exame no seu caso específico.
	Anticoncepcional Oral Tomar pílulas anticoncepcionais faz com que a mulher seja menos exposta a altos níveis de estrogênio endógeno (aquele produzido por ela mesma). Com isto, a sua exposição total a este tipo de hormônio é menor, o que faz com que o seu risco para esse tipo de tumor também seja menor. Usar ACO diminui as chances de desenvolver câncer do ovário. Idade Mulheres mais velhas têm mais chances de desenvolver esse tipo de tumor. Por isso, mulheres que têm essa característica devem fazer com freqüência exames ginecológicos e ecografias que controlam as alterações precoces no útero. O intervalo entre um exame e o outro depende do resultado do exame anterior e da presença de outros fatores de risco. Fale com o seu médico sobre qual o intervalo necessário para se fazer este exame no seu caso específico.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Tenho ovário policístico. Isso pode aumentar o meu risco para ter câncer de ovário?

Fiz tratamento para infertilidade. Isso aumenta o meu risco para ter câncer de ovário?

Já tirei o útero. Será que ainda posso ter câncer de ovário?

Tive endometriose nos ovários. Tenho que fazer algum exame especial por causa disso? 

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Segue abaixo um estudo médico realizado pela UFRJ

TUMORES DE OVÁRIO - classificação, estadiamento e tratamento

Autores:

Maurício Magalhães Costa - Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ

Chefe do Setor de Oncologia Ginecológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ

JOSÉ CARLOS DE JESUS CONCEIÇÃO -

Professor Adjunto Doutor da UFRJ. Chefe do Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

Magda Gomes -

Residência médica em Clínica Médica e em Oncologia Clínica no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ

Introdução

Os ovários são órgãos pares situados no interior e de cada lado da pelve. São estruturas fundamentais na vida feminina e sua função está relacionada ao desenvolvimento e reprodução.

Os ovários normais são glândulas ovais que medem 3,5 cm x 2,5 cm x 1,5 cm pesando de 4 a 7 g. Sua superfície apresenta inúmeras elevações e cicatrizes que assinalam a presença de folículos e o local de suas rupturas. Os ovários são suspensos por meio dos mesoovários, dos ligamentos suspensores dos ovários e dos ligamentos uteroovarianos. A vascularização arterial do ovários se faz pelas artérias ovarianas (ramos da aorta abdominal). A venosa através do plexo pampiniforme, drenando para as veias gonadais e posteriormente para cava inferior e veia renal E.

Os ovários permanecem em repouso durante a infância e seu início de atividade caracteriza a puberdade. O desenvolvimento do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano determina a produção cíclica dos folículos ovarianos e dos hormônios sexuais esteróides, caracterizando o menacme e a fase funcional dos ovários. A menopausa ocorre por cessação permanente da menstruação por falência ovariana.

Os ovários são formados a partir dos três folhetos embrionários o que determina uma ampla variedade de patologias benignas e malignas. No estudo da patologia ovariana benigna existem os tumores sólidos, císticos, inflamatórios e os distúrbios da função ovariana (Tabela 1)

Tabela 1 – Classificação da patologia benigna do ovário

1 Tumores Benignos 

A- Tumores epiteliais – Cistos epiteliais
B- Tumores de células germinativas – Tumores dermóides, Teratomas benignos
C- Tumores sólidos – Fibroma, Brenner, Tecoma, Adenofibroma
D- Tumores funcionantes

2- Distúrbios da função folicular

A- Cistos foliculares
B- Cistos de corpo lúteo
C- Ovários policísticos
D- Cisto tecaluteínico

E- Atresia folicular

3- Anomalias congênitas

A- Agenesia ovariana
B- Ovários hiperplásicos
C- Cistos para ovarianos embrionários

4- Outros tumores

A- Cisto de ducto de Gartner
B- Cistos paraovarianos
C- Endometriose ovariana ( Endometrioma)
D- Gestação ectópica (Tubo-ovariana)

5- Inflamações e infecções

A- Doença inflamatória pélvica (Abscesso tubo-ovariano)

Pré-púberes e adolescentes

Na infância os tumores de ovário correspondem a cerca de 1% das neoplasias. Tumores de células germinativas são as principais neoplasias ovarianas nesta faixa etária, enquanto que os tumores epiteliais respondem por menos de 40%. Puberdade precoce ou qualquer tumoração ovariana na infância deve ser investigada com imagens, dosagens hormonais e eventualmente cariótipo.

Idade reprodutiva

No período reprodutivo, a maioria das neoplasias são benignas. Um aumento no ovário acima de 5 cm é considerado anormal. No entanto uma massa ovariana de 5 a 8 cm em mulheres com ciclos regulares é freqüentemente um cisto funcional, que regredirá espontaneamente durante o ciclo subseqüente. Massas benignas tendem a ser unilaterais, císticas, móveis e lisas. Tumores hormonalmente ativos podem causar sangramento vaginal.

Cistos funcionais são formados por produção excessiva de líquido folicular, atingem até 10 cm e regridem espontaneamente em até 60 dias. A conduta geralmente é expectante e há melhora com uso de associação estrogênio-progestogênio.

Menopausa

Qualquer aumento ovariano ou surgimento de tumores neste período deve ser avaliado com vistas a diagnostico diferencial com carcinoma. Ovulação é rara nesta fase, mas algumas condições benignas podem ser encontradas (hidrosalpinge, dermóide ...). Metástases para o ovário de neoplasias de mama ou digestivas devem ser descartadas.

Diagnóstico dos tumores benignos

Lesões pélvicas assintomáticas poderão ser descobertas durante o exame ginecológico de rotina, métodos de imagem ou por acidentes ( torção, ruptura ou infecção).

A anamnese é muito importante e informações como idade, fase do ciclo menstrual, uso de medicação, cirurgias prévias, tamanho e persistência do tumor orientam no diagnóstico clínico. Importante correlacionar a lesão com anormalidades fisiológicas ou endocrinológicas como amenorréia, hirsutismo, hiperplasia endometrial. Preciso descartar doenças gastrointestinais, urinárias e gestação.

Exame físico

Avaliar estado geral, anemia, padrão nutricional e febre. No exame abdominal verificar ascite, tumorações metastáticas, irritação peritoneal e sangue na cavidade. O exame ginecológico completo informará características do tumor como tamanho, mobilidade, consistência, forma, sensibilidade e bilateralidade. Nos tumores acidentados espera-se quadro de irritação peritoneal com dor e defesa.

Métodos de imagem – A ultra-sonografia pélvica e transvaginal persistem como os métodos diagnósticos não invasivos mais utilizados, fornecendo dados importantes sobre o tamanho e conteúdo. Cistos de conteúdo espesso sugerem cistos hemorrágicos ou endometriomas. O Doppler permite avaliar a vascularização tumoral e lesões com vasos de baixo índice de resistência no centro da massa, papilas ou septos são suspeitas de malignidade. Na pós-menopausa a ultra-sonografia transvaginal tem sensibilidade maior que o exame físico na avaliação ovariana e deve ser solicitado periodicamente. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem detectar, medir precisamente e avaliar densidade de massas pélvicas com mais de 2 cm, sendo muito útil em suspeitas de neoplasias, tanto como diagnóstico, estadiamento, como planejamento terapêutico. RX simples da abdome poderá identificar áreas de calcificações dos tumores dermóides. 

Marcadores tumorais – CA 125 antígeno associado e expresso em 80% dos casos de carcinomas ovarianos, mas também aumenta em neoplasias não ginecológicas que atingem pleura e peritônio. Pode também estar aumentado em situações benignas como endometriose, miomas, adenomiose, gestação inicial e doença inflamatória pélvica. Um nível maior que 35 U/ml é considerado elevado. Tumores de células germinativas podem elevar o Beta-HCG, Alfa-feto proteína e o LDH 

Laparoscopia ou laparotomia – Está indicada nos casos de tumores acidentados ou nas suspeitas de tumores malignos.

Diagnóstico diferencial

Os tumores ovarianos devem ser diferenciados de outras massas pélvicas e principalmente esclarecido sobre sua natureza, se funcional, neoplásica benigna ou maligna.

As massas pélvicas podem ser gastrointestinais ( tumor de cólon, diverticulite, fecaloma), urinárias ( distensão de bexiga, rim pélvico, rim policístico) tumores retroperitoneais ou de parede abdominal e ginecológicas ( miomas, gestação ectópica, processos inflamatórios) .

O diagnóstico definitivo sobre a natureza de uma lesão neoplásica é histopatológico, mas existem sinais que sugerem a benignidade ou malignidade do tumor. ( tabela 2)

Tabela 2 Diagnóstico diferencial entre tumor benigno e maligno do ovário

TUMORES BENIGNOS	TUMORES MALIGNOS
Unilateral	Bilateral
Cápsula intacta	Cápsula rota
Móvel	Aderente
Superfície lisa	Excrescências na superfície ou interna
Ausência de ascite	Ascite hemorrágica
Ausência de implantes	Implantes peritoneais
Cístico	Sólido ou misto
Homogêneo	Heterogêneo (necrose)

Tratamento

Os tumores benignos de ovário são tratados de forma conservadora. A grande dificuldade é o diagnóstico de certeza sem estudo histopatológico. Os métodos diagnósticos disponíveis são de baixa especificidade para malignidade. Para abordar adequadamente estas pacientes é necessário uma anamnese rigorosa, propedêutica de imagem adequada e eventualmente cirurgia. Punção por agulha dos tumores não está recomendada devido ao risco de rupturas e eventual disseminação de células. 

Os tumores acidentados devem ser sempre explorados cirurgicamente. Nas lesões assintomáticas ou oligossintomáticas devemos seguir estas diretrizes. 

Pré-menarca – Cistos ovarianos uniloculados ou com finos septos. Observar 2-3 meses e se diminuir seguimento clínico. Tumores multiloculados ou sólidos, dosar marcadores tumorais e cirurgia.

Menacme – Cistos uni ou multiloculares. Observar 2-3 meses, associar anticoncepcionl oral e se diminuir seguimento clínico. Tumores grandes e sólidos devem ser explorados por cirurgia ( laparoscopia ou laparotomia)

Menopausa – Cisto assintomático, unilateral, pequeno ( < 5 cm), uniloculado, fino septo, CA 125 normal e com Doppler normal é de baixo risco de malignidade e poderá ser acompanhado por imagem em intervalos de até 6 meses. Qualquer outra lesão ou modificação no padrão requer investigação cirúrgica. 

Indicação de videolaparoscopia – Massa cística menor que 10 cm, septos finos, bordas regulares sem evidências de excrescências ou áreas sólidas, sem ascite e com CA 125 normal. Nas lesões suspeitas está indicada laparotomia com incisão longitudinal para adequada avaliação da cavidade abdominal

CÂNCER DE OVÁRIO

Introdução:

O câncer de ovário é a quinta causa de morte por câncer entre as mulheres nos EUA, já no Brasil é o oitavo em freqüência, representando aproximadamente 2% do total. O câncer de pele, colo e corpo de útero, mama, colón, estômago e boca são mais freqüentes do que o de ovário. É esperado que 25.000 novos casos de câncer de ovário sejam diagnosticados e 14.000 mulheres irão morrer desta doença em 2004 nos EUA. O prognóstico das mulheres com câncer de ovário é dependente da extensão da doença ao diagnóstico. Mulheres diagnosticadas com doença local, apresentam sobrevida em cinco anos, três vezes maior do que as com doença à distância.

Tendo como base os fatores clínicos e patológicos o câncer de ovário pode ser separado em 3 grandes entidades: carcinoma epitelial; tumor das células germinativas e carcinomas estromais. O carcinoma epitelial do ovário é a principal causa de morte na mulher por câncer ginecológico, ocorrendo em 50% das mulheres com mais de 65 anos. Os tumores germinativos do ovário ao contrário dos tumores epiteliais, incidem em jovens, e juntos com os tumores estromais representam menos de 10% dos casos de câncer de ovário.

Epidemiologia

Câncer de ovário representa 25% das malignidades do trato genital feminino, e apresenta a maior taxa de mortalidade devido ao fato de que 75% das pacientes com câncer de ovário apresentam estágio avançado no momento do diagnóstico. 

A média de idade de carcinoma epitelial de ovário está entre 60 e 65 anos, e menos de 1% dos casos ocorrem em mulheres jovens com menos de 30 anos. A incidência aumenta com a idade e o risco de desenvolver câncer de ovário durante toda vida é aproximadamente 1 em 70, ou 1,4%. Câncer de ovário é mais comum em brancas do que em negras e ocorre mais freqüentemente em países industrializados.

Etiologia

A etiologia do câncer de ovário é pobremente compreendida, como toda a neoplasia maligna, não há um único fator responsável pelo aparecimento do câncer de ovário, porém alguns estudos sugerem fatores relacionados com o aparecimento desta doença.

Fatores de risco

Os fatores de risco podem ser divididos em 3 categorias: fatores reprodutivos, genéticos e ambientais, que serão discutidos a seguir.

Fatores reprodutivos

O aumento da paridade está associado com a redução no risco de câncer de ovário, quanto maior o número de gestações menor o risco para o câncer de ovário (30 a 60%). Os contraceptivos orais diminuem os riscos em 50% e a amamentação também é um fator protetor à carcinogênese. A história de laqueadura tubária ou histerectomia com conservação do ovário está também associada com a redução do risco.

Estudos indicam que o câncer de ovário se desenvolveria através de um processo de reparação aberrante na superfície epitelial durante a ruptura e o reparo em cada ciclo ovulatório, constituindo o cisto de inclusão germinal. (ref)

Mulheres que receberam drogas estimuladoras da ovulação ou são inférteis apresentam um risco maior para o câncer de ovário. A idade da menarca, menopausa, ou primeiro filho não estão associados com o risco de câncer de ovário.

O uso da terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa está associado a um aumento do risco de desenvolver câncer de ovário.

Fatores genéticos

A história familiar é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer de ovário, entretanto, a grande maioria dos casos são esporádicos na sua natureza. Menos de 10% dos casos podem ser definidos como câncer de ovário hereditário. Existem três padrões distintos de hereditariedade: câncer de ovário isolado, câncer de ovário concomitante com câncer de mama ou câncer de ovário e câncer de colón. A síndrome de câncer mama-ovário hereditária é a mais comum representando 85% a 90% de todos os casos de câncer de ovário hereditário identificados. O maior risco de relação hereditária está em mulheres com a incidência de dois ou mais casos de parentes de primeiro grau com câncer de ovário. Na maioria das famílias que apresentam mãe, irmã ou filha com a síndrome de câncer ovariano e mamário ou câncer específico de ovário, a relação genética tem sido verificada no locus BRCA1 do cromossomo 17q21. Em algumas situações o gen BRCA2 também é responsável, tendo relação com o cromossomo 13q12. Estudos retrospectivos com pacientes que apresentam mutações do gen BRCA1 são sugestivos de melhor sobrevida quando comparado ao grupo de mulheres BRCA1 negativo.

A síndrome de Lynch II (câncer colo retal não poliplóide hereditário) é uma doença autossômica dominante e tem sido encontrada em pacientes com câncer de ovário hereditário.

Fatores ambientais

A exposição ao talco em pó tem sido sugerida como um aumento do fator de risco. Entretanto esta evidência é conflitante e inconclusiva. Sabe-se que o carcinoma epitelial de ovário tem alta incidência em países industrializados.

Fatores protetores do câncer de ovário

O uso contraceptivo oral, ter tido pelo menos um filho, ter amamentado e realizado ooforectomia profilática estão associados com a diminuição do risco de câncer ovariano. A laqueadura tubária, a histerectomia e a dieta com pouca gordura também estão associados com a diminuição da incidência de malignidade ovariana.

Uso de anticoncepcionais orais

Múltiplos estudos tem demonstrado uma diminuição de 40 a 50% entre mulheres que usaram contraceptivos orais. O efeito protetor parece aumentar com a duração do uso e persiste por 10 a 15 anos depois que os contraceptivos orais foram descontinuados. A associação entre contraceptivos orais e diminuição do câncer ovariano tem sido observado entre mulheres com mutação no gen BRCA1 e BRCA2.

Ooforectomia profilática

Ooforectomia profilática pode ser considerada limitada a pacientes que apresentem mutações de alto risco no gen BRCA1 e BRCA2 e história familiar, porém ainda haverá o risco de desenvolvimento de câncer peritoneal. Quando indicada como fator protetor, deverá ser associada a salpingectomia.

Fatores dietéticos

A maior diferença entre países industrializados e não industrializados está na ingesta de carne e gordura animal e pode explicar o aumento da incidência do câncer de ovário entre os países industrializados. Por outro lado a ingesta de vegetais com fibras está associado a uma diminuição do risco.

Rastreio

O objetivo real de se desenvolver um método de rastreio para o câncer de ovário é identificar doença em estádio inicial. Vários estudos clínicos avaliando métodos de rastreio de tumores de ovário têm sido realizado pelo Instituto Nacional do Câncer americano, entretanto estes estudos não demonstraram nenhum benefício. Um estudo randomizado incluindo 20.000 mulheres foi realizado. Os investigadores utilizaram a combinação de CA125 seguido de ultra-sonografia para pacientes com valores elevados do CA125. Não foi achado diferença significativa de doença em estádio inicial entre as mulheres que realizaram ou não os exames. Embora a sobrevida média das mulheres que realizaram o rastreio ter sido maior do que o grupo controle, o numero de mortes por câncer de ovário não teve diferença significativa. (ref)

O Instituto Nacional de Saúde americano recomenda o rastreio para mulheres com uma das síndromes genéticas conhecidas (síndrome de câncer ovariano-mamário familiar ou síndrome de câncer coloretal não polipóide hereditário) consistindo de exame pélvico retovaginal e dosagem CA125 semestrais e ultra-sonografia transvaginal com color Doppler anual. Existe uma recomendação do uso de contraceptivo oral para prevenção de famílias com alto risco até o primeiro parto e considerar ooforectomia após a prole completa

Patogênese

O tumor epitelial de ovário corresponde a 60% de todas as neoplasias ovarianas e por 80% a 90% de todas as malignidades ovarianas.Os outros tipos de tumor são de origem das células germinativas ou estromais.O tumor epitelial cresce a partir da superfície epitelial, ou serosa,do ovário.Estão relacionados embriologicamente ao epitélio cêlomico que também irá originar o epitélio de revestimento das tubas uterinas, da cavidade endometrial e do canal endocervical.O epitélio de cada um desses órgãos dará origem a um tipo histológico de tumor, porém quando a doença se apresenta de forma avançada é difícil diferenciar o órgão de origem.

A forma mais comum de disseminação dos tumores epiteliais é através da esfoliação das células malignas da superfície da cápsula ovariana para a cavidade peritoneal ocasionando implantes peritoneais. O omento é um sitio freqüente de crescimento tumoral.A disseminação tumoral também ocorre por via linfática. A drenagem segue o ligamento infundíbulo pélvico para os linfonodos ao redor da aorta e veia cava ao nível dos vasos renais. Existem também drenagem linfática através dos canais parametriais e ligamento largo; conseqüentemente comprometendo os vasos linfáticos da pelve incluindo as cadeias ilíacas (interna e externa) e obturadora são também freqüentes sítios de metástase linfáticas. Menos freqüentemente a disseminação pode ocorrer através do ligamento redondo, resultando no envolvimento dos linfonodos inguinais. A disseminação para os linfonodos é comum e aproximadamente 10% dos pacientes com câncer de ovário que se apresentam localizados tem metástases para linfonodos paraaorticos. Na maioria dos casos de câncer de ovário avançado quando a doença se estende através da cavidade abdominal há envolvimento dos linfonodos retroperitoniais.

A disseminação do câncer ovariano pode ser oculta clinicamente. Pode haver extensão direta do tumor envolvendo bexiga, retosigmóide e peritônio pélvico. O estadiamento cirúrgico requer um exame histológico meticuloso de tecidos aparentemente normais através da cavidade abdominal, porque doença microscópica freqüentemente é detectada nas superfícies do diafragma e outros sítios peritoneais. Metástases hematogênicas extra-abdominais podem ocorrer mais são incomuns.

Classificação histológica dos tumores epiteliais

A tabela abaixo detalha a classificação dos tumores de ovário proposta pela Organização Mundial da Saúde.

I – Tumores Epiteliais

·       Tumores Serosos

o   Benignos

§  Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilífero

§  Papiloma superficial

§  Adenofibroma e cistoadenofibroma

o   Tumores de Baixo Potencial de Malignidades – atividade proliferativa das células epiteliais com anormalidades nucleares, porém sem infiltração.

§  Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilífero

§  Papiloma superficial

§  Adenofibroma e cistoadenofibroma

o   Malignos

§  Adenocarcinoma, adenocarcinoma papilífero e cistoadenocarcinoma papilífero.

·       Tumores Mucinosos

o   Benignos

§  Cistoadenoma

§  Adenofibroma e cistoadenofibroma

o   Tumores de Baixo Potencial de Malignidades

§  Cistoadenoma mucinoso

§  Adenofibroma e cistoadenofibroma

o   Malignos

2.3.1. Adenocarcinoma e cistoadenocarcinoma mucinoso

2.3.2. Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma maligno

·       Tumores Endometriais

o   Benignos

§  Adenoma e cistoadenoma endometrióide

§  Adenofibroma e cistoadenofibroma

o   Tumores de Baixo Potencial de Malignidade

§  Adenoma e cistoadenoma

§  Adenofibroma e cistoadenofibroma

o   Malignos

§  Carcinoma

§  Adenocarcinoma

§  Adenoacantoma

§  Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma maligno

§  Sarcoma estromático endometrióide

§  Tumor mesodérmico misto (mulleriano) homólogo e heterólogo

·       Tumores Mesonéfricos (de células claras)

o   Benigno

§  Adenofibroma

o   Tumores de baixo potencial de malignidade

o   Malignos

§  Carcinoma e adenocarcinoma

·       Tumor de Brenner

o   Benigno

o   Tumor de baixo potencial de malignidade

o   Maligno

·       Tumores Epiteliais Mistos

6.1. Benigno

o   Tumor de baixo potencial de malignidade

o   Maligno

·       Carcinoma Indiferenciado

·       Tumores Epiteliais não Classificados

II - Tumores de Estroma Gonadal

·       Tumores da Granulosa

o   Tumor da Célula da Granulosa

o   Tumor do grupo Tecoma-Fibroma

§  Tecoma

§  Fibroma

§  Não Classificado

·       Androblastomas, Tumores das células de Sertoli-Leydig.

o   Bem Diferenciados

§  Androblastoma tubular; tumores das células de Sertoli (adenoma tubular de Pick)

§  Androblastoma tubular com armazenamento de lipídios: tumores das células de Sertoli-Leydig com armazenamento de lipídios(foliculoma lipídico de Lecène)

§  Tumor das células de Sertoli-Leydig (adenoma tubular com células de Leydig)

§  Tumor de células de Leydig; tumor de células hilares

2.2. Moderadamente Indiferenciados

2.3. Indiferenciados (Sarcomatóide)

2.4. Com elementos Heterológos

·       Ginandroblastoma

·       Não Classificado

III - Tumores de Células Lipídicas

IV - Tumores de Células Germinativas

·       Digerminoma

·       Tumor do Seio Endodérmico

·       Carcinoma Embrionário

·       Poliembrioma

·       Coriocarcinoma

·       Teratomas

o   Imaturo

o   Maduro

§  Sólido

§  Cístico

§  Cisto dermóide (teratoma cístico maduro)

§  Cisto dermóide com transformação maligna

o   Monodérmico e Altamente Especializado

§  Struma ovarii

§  Carcinóides

§  Struma ovarii e carcinóide

§  Outros

§  Formas mistas

V – Gonadoblastomas

·       Puro

·       Misto com Disgerminomas ou Outra Forma de Células Tumorais Germinativas

VI – Tumores de Tecido Mole do Ovário não Especificados

VII - Tumores não Classificados

VIII – Tumores Secundários Metastáticos

IX – Condições Semelhantes a Tumores

A nomenclatura dos tumores reflete o tipo celular, a localização do tumor e o grau de malignidade. Tumores com baixo potencial de malignidade tem um excelente prognóstico comparado com os tumores invasivos. Aqueles tumores mais diferenciados assemelhando-se ao seu correspondente benigno são considerados de baixa malignidade ou tumores borderline. Todos os tumores são classificados em bem diferenciados ou grau I, moderadamente diferenciados ou grau II e indiferenciados ou grau III. O tipo histológico tem significado prognóstico independente do estágio clínico. O grau histológico é importante como fator prognóstico nos pacientes com tumor epitelial em fase inicial.

Diagnósticos e Sintomas

O câncer de ovário tem sido descrito como um matador silencioso devido à maioria dos pacientes apresentarem doença disseminada na cavidade abdominal ao diagnóstico. Os sintomas presentes mais comuns são dor, desconforto e distensão abdominal causadas pela ascite ou grande massas abdominais. Sintomas gastrointestinais também são freqüentes como náusea, dispepsia e constipação intestinal, todos esses inespecíficos. Quando há acometimento da bexiga, sintomas como disúria e alterações na freqüência miccional podem ser encontrados. Derrame pleural pode ser sintomático. Os métodos de investigação de uma massa pélvica devem incluir história completa e exame físico, exames laboratoriais incluindo CA125, um ultra-sonografia ou tomografia computadorizada do abdome/pelve. Se a mulher tiver menos de trinta anos a dosagem de alfa fetoproteína e beta gonadotrofina coriônica humana (beta HCG) deve ser realizado para que tumores de célula germinativa sejam afastados. Uma radiografia pélvica pode ser usada para verificar se há presença de teratoma maduro, o qual pode aparecer como uma massa calcificada. Uma radiografia de tórax deve ser realizada antes da intervenção cirúrgica. A maioria dos casos de doença avançada de câncer de ovário pode ser identificada no pré-operatório.

O diagnóstico do câncer de ovário no estágio inicial, confinado aos ovários, usualmente ocorre pela percepção durante o exame pélvico rotineiro de uma massa anexial assintomática. Na maioria das vezes essas massas anexiais palpáveis são benignas e na mulher pré-menopausada o câncer de ovário representa menos que 5% das neoplasias anexiais. Nessas mulheres, esses aumentos ovarianos são devidos a cistos funcionais foliculares ou de corpo lúteo. Entretanto uma massa anexial complexa em mulheres pré-menarca ou pós menopausadas tem uma alta probabilidade de ser um tumor maligno e a laparotomia exploradora é usualmente indicada. 

Diagnóstico Cirúrgico e Estadiamento

O câncer de ovário comumente dissemina através de implante das células esfoliativas através da cavidade peritoneal, seguido de implantes no peritônio e extensão direta para intestino e bexiga. A incidência de linfonodos positivos é 24% em pacientes no estádio I, 50% no estádio II, 74% no estádio III e 73% nos pacientes no estádio IV.

Freqüentemente o envolvimento é maior para os linfonodos pélvicos do que para os linfonodos paraaórticos. Comprometimento da drenagem linfática no peritônio tem relação com o desenvolvimento de ascite e disseminação transdiafragmática para a pleura.

Na ausência de doença metastática extra-abdominal o estadiamento definitivo do câncer ovariano é laparotomia, sendo fundamental a experiência e a habilidade do cirurgião e/ou ginecologista.
O papel da cirurgia em pacientes com estádio IV e doença extra-abdominal ainda não está bem definido. Quando a doença é limitada aos ovários ou a pelve é mandatório a laparotomia com biopsias do diafragma, ambas goteiras para-cólicas, peritônio pélvico, linfonodos para aórticos e pélvicos, omento infracólico e lavados da cavidade peritoneal.
Para avaliar a invasão do trato urinário e de alças intestinais deve-se levar em consideração exames pré-operatórios como a urografia excretora e o clister opaco.

Estadiamento

Estádio I

Tumor limitado aos ovários.

Estádio Ia 

Tumor limitado a um ovário, sem ascite, cápsula intacta, sem tumor na superfície externa.

Estádio IB

Tumor limitado aos dois ovários, sem ascite, cápsula intacta, sem tumor na superfície externa.

Estádio IC

Tumor limitado a um ou dois ovários, mas com tumor na superfície ou cápsula rota de um ou ambos os ovários; ou com ascite ou lavado cavitário contendo células malignas.

Estádio II

Tumor envolvendo um ou ambos os ovários mas, com extensão à pelve.

Estádio IIA

Extensão e/ou metástases para o útero e/ou trompa.

Estádio IIB

Extensão para outros tecidos pélvicos.

Estádio IIC

Tumor no estádio IIa ou IIb, mas com tumor na superfície de um ou ambos os ovários ou com cápsula rota, ou com ascite ou lavado peritoneal ambos com células malignas presentes.

Estádio III

Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais além da pelve e/ou gânglios inguinais ou retroperitoniais positivos. A ocorrência de metástases na superfície hepática correspondente ao estádio III. Também considerar como tumor limitado à pelve verdadeira, mas com extensão ao intestino delgado ou epíplon.

Estádio IIIA

Tumor macroscopicamente limitado à pelve verdadeira com gânglios negativos mas, com disseminação histológica peritoneal abdominal comprovada microscopicamente.

Estádio IIIB

Tumor em um ou ambos ovários com confirmação histológica de implante peritoneal e este não excedendo a 2 cm de diâmetro. Linfonodos negativos.

Estádio IIIC

Implantes peritoneais maiores que 2 cm de diâmetro e/ou linfonodos inguinais ou retroperitoniais positivos.

Estádio IV

Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com metástases à distância. Havendo derrame pleural deve ser pesquisada a presença de células neoplásicas. Metástases parenquimatosas hepáticas correspondem ao estádio IV.

Em algumas circunstâncias a cápsula é rompida pelo cirurgião. É importante fazer esta distinção através do relatório operatório e da avaliação anatomopatológica, pois a mudança no estádio do tumor tem implicação direta na conduta adjuvante. Vários estudos mostraram que a ruptura de cápsula durante a cirurgia não parece, de acordo com a análise multivariada, afetar negativamente o prognóstico.

CA125

O nível sérico de CA125 está aumentado em 60% dos casos de câncer de ovário epitelial. O CA125 na época do diagnóstico é válido no acompanhamento e reestadiamento. Quando inicialmente elevado indica alta probabilidade de câncer ovariano epitelial, embora outras malignidades e problemas ginecológicos benignos, tais como a endometriose, tumores benignos e fibrose não possam ser excluídas. Os níveis de CA125 devem ser usados juntamente com o diagnóstico histológico de câncer de ovário epitelial.. A normalização do CA125 inicialmente elevado após a quimioterapia e subseqüente elevação, é altamente preditivo para doença em atividade, porém não é mandatório para tratamento imediato.

Pacientes que não apresentam elevação dos níveis de CA125 no pré-operatório se beneficiam menos com a monitorização dos níveis de CA125.

Tratamento do Câncer Epitelial do Ovário

Tratamento Padrão: Estádio I

1. Tumor bem ou moderadamente diferenciado

Tratamento Padrão:

Histerectomia total abdominal e salpingo ooforectomia bilateral e omentectomia. Avaliar a superfície do diafragma, visualizar e realizar biopsia. É necessária biopsia pélvica, peritoneal, de linfonodos pélvico e para aórticos, além da obtenção rotineira de lavados peritoneais.

Na seleção de pacientes que manifestam desejo de gestação e que apresentam tumor grau I há indicação de salpingo ooforectomia unilateral. Após a prole completa pode ser indicada a histerectomia com anexectomia.

Tumores grau histopatológico III, densamente aderente, ou estádio IC, a chance de recidiva e subseqüente morte é cerca de 20%. Nestes casos de pior prognóstico são indicadas terapias adjuvantes, tais como:

·       Radioterapia ou P-32 intraperitonial

·       Quimioterapia sistêmica

·       Radioterapia abdominal total e pélvica

·       Observação cuidadosa sem tratamento imediato em pacientes selecionados

Estádio II

Tratamento Padrão:

Cirurgia

Histerectomia total abdominal e salpingo ooforectomia bilateral e omentectomia. Citorredução para remoção total ou sub-ótima do tumor.

Procedimentos adicionais de estadiamento possivelmente interferem na escolha terapêutica, porém não influenciam na sobrevida Mesmo na ausência clínica de doença fora da pelve, o tratamento adjuvante é indicado.

·       Na permanência de doença residual mínima pós-cirúrgica menor que 2 cm:

o   Tratamento sistêmico com quimioterápicos: Paclitaxel + cisplatina ou carboplatina; ciclofosfamida + cisplatina ou carboplatina.

o   Radioterapia abdominal total ou pélvica: Somente se não houver doença abdominal macroscópica e mínima doença residual pélvica, isto é, menor que 0,5 cm.

o   Radioterapia intraperitonial com P-32: É menos freqüentemente indicada e só deve ser realizada se o tumor residual for menor do que 1 mm. Esta opção está associada com um número significativo de complicações tardias intestinais.

·       Doença residual macroscópica maior do que 2 cm na pelve:

·       Poliquimioterapia com Paclitaxel + cisplatina ou carboplatina; ciclofosfamida + cisplatina ou carboplatina.

Estádio III

Tratamento Padrão:

Cirurgia:

Histerectomia total abdominal, salpingo ooforectomia bilateral, omentectomia e citoredução máxima do tumor. Há considerável evidência de que o procedimento cirúrgico primário está relacionado à sobrevida do paciente. Revisão da literatura demonstra que pacientes submetidos a uma ótima citoredução apresentam sobrevida mediana de 39 meses comparado a 17 meses de pacientes com doença residual sub-ótima. Na análise retrospectiva de pacientes com tumor residual menor do que 2 cm há significativa melhor sobrevida quando comparado às pacientes com doença residual maior que 2 cm. 

Quimioterapia
A cirurgia deve ser seguida da quimioterapia.. Regimes de combinação contendo platina promovem a maior resposta e em alguns estudos produzem significante aumento na sobrevida quando comparado a esquemas terapêuticos sem a platina. Meta-análise sugere que a combinação de drogas confere a vantagem de 15% na sobrevida de 8 anos sobre o uso de platina como simples agente. Estudos clínicos de quimioterapia intraperitonial necessitam melhor avaliação do método porque aderências podem limitar a distribuição da droga no abdome

Estádio IV

Tratamento Padrão:

Quimioterapia combinada com paclitaxel, cisplatina ou carboplatina. Cirurgia citoredutora, não há melhora bem estabelecida na sobrevida.

Seguimento

Deverá ser realizado com exame físico e CA125 a cada três meses nos primeiros dois anos, a cada seis meses nos três anos adicionais, depois anualmente. Como o CA125 é mais sensível que exames radiográficos para detectar recorrência, não há benefício em tomografias – ressonância como parâmetros de seguimento, a não ser que o paciente apresente sinais e sintomas. Hemograma completo anual. Radiografia de tórax deve ser solicitado em pacientes com doenças inicialmente no estádio III – IV.

É importante ter certeza que o rastreio para o câncer de mama esteja sendo realizado. Mulheres com suspeita de ter mutações BRCA devem iniciar a realização de mamografia a partir dos 35 anos. Para aquelas que não tem suspeita de mutação no BRCA devem iniciar a realização de mamografias entre a idade de 40 a 50 anos. Ressonância magnética mamária está indicada em casos selecionados.

Caso a paciente apresente níveis normais de CA125 pré-tratamento recomenda-se no seguimento a substituição do marcador tumoral por tomografias de abdome e pelve. 

Fatores Prognósticos

Vários fatores influenciam no prognóstico do câncer de ovário. A análise multivariada sugere alguns fatores favoráveis. Mulheres mais jovens, com boa performance status, estadiamento inicial com pequeno volume de doença, ausência de ascite, tipo histopatológico diferente de mucinoso e células claras, diploidia celular, tumores bem diferenciados, e pequeno volume residual após a cirurgia primária citoredutora favorecem o prognóstico. Citoredução ótima é definida quando todos os tumores residuais tiverem ≤ 1 cm, e citoredução sub-ótima é definida quando existe qualquer tumor residual >1 cm. A citoredução tem implicação direta na sobrevida global. Ela também parece ser benéfica em pacientes com doença em estádio IV, particularmente naquelas com derrame pleural e metástases hepáticas.

Alguns fatores prognósticos desfavoráveis nos pacientes com câncer de ovário estádio I são tumores com alto grau, grandes volumes de ascite, aderências densas, aumento da angiogenese, tipo histológico de células claras.

Saúde da Mulher

No dia 20 de março aconteceu o Encontro com Especialistas - Saúde da Mulher com o Dr. Glauco Baiocchi Neto, Diretor do Departamento de Ginecologia do Hospital A.C.Camargo e sua equipe. No evento mais de 100 participantes assistiram à palestra e puderam esclarecer dúvidas sobre prevenção, diagnóstico, fatores de risco e tratamento de câncer de colo do útero, ovário, endométrio e vulva.

saiba mais http://www.accamargo.org.br/saude-da-mulher